Ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής

Πώς δημιουργείται και πώς εξελίσσεται, ποια τα συμπτώματα και ποιες οι απαραίτητες
εξετάσεις για να γίνει διάγνωση και να προγραμματιστεί η ενδεχόμενη θεραπεία - Όλα όσα πρέπει να γνωρίζετε για το ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής
Το ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής είναι μια διάταση ή αύξηση της διαμέτρου της κοιλιακής αορτής τουλάχιστον κατά 50% σε σχέση με μια φυσιολογική αορτή (η οποία είναι κατά μέσον όρο 20 mm στους άνδρες).

Ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής υπάρχει όταν η διάμετρος της αορτής είναι μεγαλύτερη από 30 mm (3 εκατοστά).

Ανεύρυσμα της κοινής λαγονίου αρτηρίας υπάρχει όταν η διάμετρος της είναι μεγαλύτερη από 18 mm (1.8 εκατοστά).

Τα ανευρύσματα της κοιλιακής αορτής αποτελούν το 75% του συνόλου των ανευρυσμάτων της αορτής.

Υπάρχει σημαντική αύξηση στη συχνότητα των ανευρυσμάτων της κοιλιακής αορτής. Πέντε με 10% των ανδρών > 65 ετών παρουσιάζουν ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής, τα περισσότερα ευτυχώς μικρής διαμέτρου.

Γιατί είναι επικίνδυνο ένα ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής
Το ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής (ΑΚΑ) είναι επικίδυνο γιατί υπάρχει πιθανότητα ρήξης. Με τη ρήξη του τοιχώματος της αορτής προκαλείται σημαντική αιμορραγία.

Πρόκειται για μια πολύ σοβαρή επιπλοκή, όπου η ολική θνητότητα μπορεί να φτάσει το 90%. Στις ανεπτυγμένες χώρες αποτελεί την δέκατη αιτία θανάτου στους άνδρες μετά την ηλικία των 55 ετών. Η καλύτερη θεραπεία ενός ραγέντος ΑΚΑ είναι η προληπτική επέμβαση πριν επέλθει ρήξη.

Η επικινδυνότητα ρήξης σχετίζεται άμεσα με τη διάμετρο του ανευρύσματος.
Για ένα ανεύρυσμα με διάμετρο 5-6 cm, ο κίνδυνος ρήξης σε 1 έτος είναι 5-10%.
Για ένα ανεύρυσμα με διάμετρο 6-7 cm, ο κίνδυνος ρήξης σε 1 έτος είναι 10-20%.
Για ένα ανεύρυσμα με διάμετρο >7 cm, ο κίνδυνος ρήξης σε 1 έτος ξεπερνάει το 20%.
Το ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής μπορεί επίσης να προκαλέσει οξεία ισχαιμία των κάτω άκρων ή πιο σπάνια να μολυνθεί.

Ποιοι είναι οι επιβαρυντικοί παράγοντες για τη δημιουργία και την εξέλιξη ενός ανευρύσματος της κοιλιακής αορτής
Πολλοί από τους παράγοντες κινδύνου που παίζουν ρόλο στη δημιουργία και την εξέλιξη ενός ανευρύσματος είναι σήμερα γνωστοί.

Οι τέσσερις πιο σημαντικοί παράγοντες κινδύνου είναι:
Η αυξημένη ηλικία. Ο μέσος όρος ηλικίας των χειρουργημένων ασθενών είναι περίπου 70 ετών.
Το κάπνισμα.
Η κληρονομικότητα. Η συγγένεια πρώτου βαθμού με άτομο που έχει ΑΚΑ.
Το ανδρικό φύλο. Στις γυναίκες τα ΑΚΑ εμφανίζονται σε μεγαλύτερη ηλικία και είναι 2-4 φορές πιο σπάνια.

Άλλοι επιβαρυντικοί παράγοντες που όμως έχουν λιγότερη επίδραση είναι:
η αρτηριακή υπέρταση,
η παχυσαρκία,
η υπερχοληστερολαιμία,
η ισχαιμική καρδιοπάθεια και
η αποφρακτική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων.

Τα συμπτώματα ενός ανευρύσματος της κοιλιακής αορτής
Η πλειοψηφία των ανευρυσμάτων της κοιλιακής αορτής δεν προκαλεί συμπτώματα. Περίπου 70% των ΑΚΑ που υποβάλλονται σε επέμβαση, ανακαλύπτονται τυχαία κατά τη διάρκεια διαγνωστικών εξετάσεων που έχουν ζητηθεί για άλλο λόγο(π.χ υπερηχογράφημα, αξονική τομογραφία για έλεγχο του προστάτη ή της χοληδόχου κύστης).

Τα πρώτα συμπτώματα μπορεί να εμφανιστούν κατά τη διάρκεια της ρήξης, για το λόγο αυτό οι αγγλοσάξονες ονομάζουν το ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής «silent killer».

Το κυρίαρχο σύμπτωμα είναι ο πόνος στην κοιλιά ή πίσω στην πλάτη. Μερικές φορές οι ασθενείς νιώθουν αίσθηση παλμών στην κοιλιακή χώρα. Η ψηλάφηση του ανευρύσματος κατά την κλινική εξέταση εξαρτάται από το μέγεθός του και από το αν ο ασθενής είναι υπέρβαρος ή όχι.

Προληπτικός έλεγχος (screening) για πιθανό ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής
Ο προληπτικός έλεγχος με ηπέρηχο για τη διάγνωση πιθανού ανευρύσματος της κοιλιακής αορτής προτείνεται:
Σε όλους τους άνδρες >65 ετών.
Σε γυναίκες >65 ετών με ιστορικό καπνίσματος ή με οικογενειακό ιστορικό ανευρύσματος.

Πρόκειται για επιλεκτικό προληπτικό έλεγχο που εάν είναι αρνητικός δεν χρειάζεται να επαναληφθεί («one time screening»).

Σε περίπτωση ύπαρξης ανευρύσματος σε άλλη περιοχή όπως στην ιγνυακή και τη μηριαία αρτηρία ή τη θωρακική αορτή, επιβάλλεται έλεγχος για ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής. Οι πιθανότητες να έχει κάποιος ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής εάν παρουσιάζει ανεύρυσμα της μηριαίας αρτηρίας, της ιγνυακής αρτηρίας ή της θωρακικής αορτής είναι αντιστοίχως 60-80%, 40-60% και περίπου 20%.

Οι απαραίτητες εξετάσεις για να γίνει διάγνωση και να προγραμματιστεί η ενδεχόμενη θεραπεία
Ο υπέρηχος της κοιλιακής αορτής και των λαγονίων αρτηριών, είναι η πρώτη εξέταση που συνήθως γίνεται για να επιβεβαιωθεί η διάγνωση. Είναι μία μη επεμβατική εξέταση που σε πεπειραμένα χέρια έχει μεγάλο βαθμό αξιοπιστίας. Αποτελεί τη μέθοδο εκλογής για το πληθυσμιακό screening και για την παρακολούθηση μικρών ανευρυσμάτων. Επιτρέπει επίσης την εξέταση της μηριαίας και ιγνυακής αρτηρίας για πιθανό ανεύρυσμα.

Η αξονική αγγειογραφία δίνει τις περισσότερες πληροφορίες όσον αφορά την ύπαρξη του ανευρύσματος καθώς και τα χαρακτηριστικά του. Είναι η μέθοδος εκλογής πριν γίνει χειρουργική ή ενδοαυλική επέμβαση , επιτρέπει τη μέτρηση απαραίτητων ανατομικών δεδομένων («sizing ») και δείχνει την ύπαρξη θρόμβου και τη σχέση του ανευρύσματος με τα άλλα όργανα.

Σε ορισμένες περιπτώσεις η αξονική αγγειογραφία μπορεί να αντικατασταθεί από την μαγνητική τομογραφία.

Ποιες είναι οι ενδείξεις για θεραπεία ενός ανευρύσματος της κοιλιακής αορτής;
Οι ενδείξεις για θεραπεία ενός ανευρύσματος της κοιλιακής αορτής είναι:

-Διάμετρος του ανευρύσματος > 50 mm ( > 5 cm ).

-Διάμετρος του ανευρύσματος > 45 mm με γρήγορη αύξηση της, > 0.6 cm σε ένα χρόνο.

-Διάμετρος ενός ανευρύσματος λαγόνιας αρτηρίας > 30 mm σε συνδυασμό με ΑΚΑ.

-Ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής με συμπτωματολογία δηλαδή άλγος, λοίμωξη, εμβολή και φυσικά η ρήξη.

Σε περίπτωση σακκοειδούς μορφολογίας του ΑΚΑ, παρουσίας ανευρύσματος σε γυναίκα ή ορισμένες άλλες πιο σπάνιες περιπτώσεις, ο αγγειοχειρουργός ίσως θεωρήσει σκόπιμο να πρoτείνει θεραπεία για ΑΚΑ μεταξύ 40 και 50 mm.

Τι είναι και πως γίνεται η κλασσική «ανοικτή» χειρουργική επέμβαση ενός ανευρύσματος της κοιλιακής αορτής

Η ανοιχτή χειρουργική επέμβαση υπήρξε για πολλά χρόνια η μόνη θεραπεία με καλά αποτελέσματα. Η εγχείρηση αυτή γίνεται με γενική αναισθησία. Ο αγγειοχειρουργός παρασκευάζει την αορτή και τοποθετεί λαβίδες αποκλεισμού πάνω και κάτω από το ανεύρυσμα, ώστε να το αποκλείσει από την κυκλοφορία. Μετά τον αποκλεισμό, ο ανευρυσματικός σάκος ανοίγεται και γίνεται συρραφή των οσφυικών αρτηριών που εκφύονται από το σάκο. Στη συνέχεια ένα ειδικό συνθετικό μόσχευμα ράβεται στην αορτή με μία ένθετη (inlay) τεχνική και αφαιρούνται οι λαβίδες αποκλεισμού.

Μετά από την επέμβαση, οι ασθενείς συνήθως μένουν ένα βράδυ στη μονάδα εντατικής θεραπείας για παρακολούθηση και μετά νοσηλεύονται στο δωμάτιό τους για ακόμα 4 με 5 ημέρες.

Η θνητότητα της διόρθωσης των ανευρυσμάτων της κοιλιακής αορτής είναι < 5% όταν η επέμβαση γίνεται από έμπειρη αγγειοχειρουργική ομάδα. Η πιθανότητα επιπλοκών αυξάνεται σε περίπτωση προ-υπάρχουσας νεφρικής, καρδιακής ή αναπνευστικής ανεπάρκειας.

Τι είναι και πως γίνεται η «ελάχιστα επεμβατική» ενδαγγειακή θεραπεία ενός ανευρύσματος της κοιλιακής αορτής

Είναι μια σύγχρονη ελάχιστα επεμβατική τεχνική με την οποία μπορεί να θεραπευτεί πλέον μεγάλο ποσοστό ασθενών με ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής. Επιδιώκει τον αποκλεισμό του ανευρυσματικού σάκου από την κυκλοφορία.

Μετά από τη χειρουργική αποκάλυψη των μηριαίων αρτηριών, γίνεται εισαγωγή ενός ειδικού συνθετικού μοσχεύματος το οποίο με τη βοήθεια διεγχειρητικής αγγειογραφίας, προωθείται και τοποθετείται στην κοιλιακή αορτή.

Υπάρχουν συγκεκριμένα ανατομικά κριτήρια τα οποία επιτρέπουν ή όχι την ενδοαυλική θεραπεία. Ο αγγειοχειρουργός μετά από εξέταση του ασθενούς και ανάλυση της αξονικής αγγειογραφίας καθορίζει εάν η θεραπευτική αυτή μέθοδος είναι εφικτή και ασφαλής.

Ο χρόνος νοσηλείας μετά την επέμβαση είναι συνήθως 2 με 4 ημέρες.

Η περιεγχειρητική θνητότητα και νοσηρότητα της ενδοαυλικής αυτής θεραπείας είναι χαμηλότερη σε σχέση με την ανοιχτή κλασσική επέμβαση αλλά είναι απαραίτητη μια πιο στενή παρακολούθηση.

Ιατρική παρακολούθηση μετά την ενδοαυλική θεραπεία ενός ανευρύσματος της κοιλιακής αορτής
Η ενδοαυλική θεραπεία ανευρύσματος της κοιλιακής αορτής χρειάζεται μετεγχειρητικά συνεπή ιατρική παρακολούθηση. Μια αξονική αγγειογραφία είναι απαραίτητη τις πρώτες 30 ημέρες μετά την επέμβαση και στη συνέχεια μετά από 6 μήνες, 12 μήνες και ετησίως.

Η παρακολούθηση αυτή γίνεται για να διαπιστωθεί εάν υπάρχει ενδοδιαφυγή, εξέλιξη του ανευρύσματος ή κάποιο πρόβλημα με το μόσχευμα.

Η πιο συχνή ενδοδιαφυγή είναι η ενδοδιαφυγή τύπου ΙΙ, στην οποία προκαλείται πλήρωση του ανευρυσματικού σάκου από κάποια οσφυική αρτηρία ή από την κάτω μεσεντέριο.

Σε περίπτωση ενδοδιαφυγής και ανάλογα με την περίπτωση, ίσως χρειαστεί επανεπέμβαση (ενδοαυλική).