ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ META ΑΠΟ ΑΓΓΕΙΑΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ

ΚΙΝΗΤΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ - Διαταραγμένος Μυϊκός Τόνος

Αμέσως μετά το εγκεφαλικό επεισόδιο, ο ασθενής εμφανίζει ελαττωμένο μυϊκό τόνο (υποτονία).
Η κατάσταση αυτή θα αλλάξει σύντομα και ο μυϊκός τόνος θα αυξηθεί σε μορφή σπαστικότητας.




Η σπαστικότητα αποτελεί την πιο συνηθισμένη κινητική διαταραχή σε ένα ημιπληγικό ασθενή. Εκδηλώνεται με τη μορφή της αυξανόμενης αντίστασης στην παθητική κίνηση, η ένταση της οποίας εξαρτάται από την ταχύτητα εκτέλεσης της παθητικής κίνησης.
Με την πάροδο του χρόνου, η σπαστικότητα θα δημιουργήσει μια ανισορροπία στην μυϊκή ενεργοποίηση με συνέπεια να εμφανιστούν οι δυσκαμψίες. Επιπλέον η σπαστικότητα ευθύνεται και για τον επώδυνο ώμο. 

Η ανάπτυξη της σπαστικότητας θα καθοριστεί όχι μόνο από την έκταση και τη σοβαρότητα της βλάβης αλλά και από άλλους περιβαλλοντικούς και ψυχολογικούς παράγοντες.
Παρατηρείται αδυναμία στους μύες του προσώπου της προσβεβλημένης πλευράς, γεγονός που οδηγεί σε σιελόρροια από την προσβεβλημένη πλευρά του στόματος και συνεπώς δυσκολία στην μάσηση και την κατάποση.

Τα τενόντια αντανακλαστικά και ο μυϊκός τόνος είναι αυξημένα. Συγκεκριμένα ο αυξημένος μυϊκός τόνος, είναι πιο εμφανής στους καμπτήρες του άνω άκρου και στους εκτείνοντες του κάτω άκρου.

• Άνω άκρο

Η υπερτονία είναι πιο έντονη στους καμπτήρες μύες και αναπτύσσεται πρώτα από όλα στην άκρα χείρα, στους καμπτήρες των δαχτύλων και του καρπού. Αργότερα επεκτείνεται στον πήχη και τελικά στον ώμο. Η κεφαλή κλίνει προς την προσβεβλημένη πλευρά και στρέφεται προς τη μη προσβεβλημένη. Ο κορμός κλίνει προς την προσβεβλημένη πλευρά. Ο ώμος και η ωμοπλάτη πέφτουν προς τα πίσω, στη σπονδυλική στήλη, και προς τα κάτω. Ο βραχίονας βρίσκεται σε προσαγωγή και έσω στροφή, ο αγκώνας σε κάμψη κατά το ήμισυ, το αντιβράχιο σε πρηνισμό, ο καρπός σε κάμψη και προσαγωγή, τα δάκτυλα σε κάμψη περικλείοντας τον αντίχειρα.

• Κάτω άκρο

Η υπερτονία είναι εμφανέστερη στους εκτείνοντες και τους προσαγωγούς. Το ισχίο βρίσκεται σε έσω στροφή και προσαγωγή, το γόνατο σε έκταση και ο άκρος πόδας σε πελματιαία κάμψη ενώ το έσω χείλος σε ανάσπαση. Τα δάχτυλα του ποδιού βρίσκονται σε πελματιαία κάμψη και το μεγάλο δάχτυλο πιθανώς σε έκταση.

• Παθολογικά Αντανακλαστικά

Η εγκεφαλική βλάβη συνοδεύεται και από την έκλυση παθολογικών αντανακλαστικών. Κατά τη χαλαρή φάση όπου η σπαστικότητα δεν έχει εμφανιστεί ακόμα, τα αντανακλαστικά αυτά έχουν εξαφανισθεί. 

Η αύξηση των τενόντιων αντανακλαστικών αποτελεί και το πρώτο ενδεικτικό σημείο της μετάβασης από την χαλαρή φάση στην σπαστική φάση. Αποτελεί την κυριότερη εκδήλωση μιας βλάβης κεντρικού τύπου, όπως το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. 

Από τα πιο σημαντικά είναι το σημείο Babinski, το σημείο Hoffman, το σημείο Rossolimo, το σημείο Mendel – Bechterew, ο κλόνος της επιγονατίδας και του άκρου ποδός.

ΑΙΣΘΗΤΙΚΕΣ – ΑΝΤΙΛΗΠΤΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ

Μια αισθητική ανωμαλία επηρεάζει την κίνηση και δυσκολεύει ακόμα περισσότερο την αποκατάσταση του ημιπληγικού ασθενή. Είναι αναγκαίο να δοθεί η απαραίτητη σημασία από το θεραπευτή καθώς ο ασθενής δεν παραπονιέται για την έλλειψη αισθητικότητας στην προσβεβλημένη πλευρά.
Τα είδη της αισθητικότητας που διαταράσσονται είναι η ιδιοδεκτικότητα, η αφή, η αισθηση της δόνησης, ο πόνος και η θερμοκρασία. Ο ασθενής τείνει να αναγνωρίζει όλα τα ερεθίσματα ως πόνο. Αγνοεί την πάσχουσα πλευρά, παρουσιάζει διαταραχή στην αντίληψη της εικόνας σώματος καθώς και αποπροσανατολισμένη αίσθηση του χρόνου και του χώρου. Το 64% των ασθενών με αριστερή ημιπληγία εμφανίζουν τέτοιες διαταραχές.

Ο ασθενής αγνοεί την πάσχουσα πλευρά σε κάθε προσπάθεια εκτέλεσης δραστηριοτήτων καθημερινής ζωής. Επομένως, έστω και αν δεν υπάρχει παράλυση, μπορεί να εμφανίσει μυϊκή αδυναμία, λόγω της ανικανότητας αναγνώρισης της πάσχουσας πλευράς.
Με τις διαταραχές στην εικόνα σώματος είναι άμεσα συνδεδεμένη και η απραξία. Είναι η διαταραχή της ικανότητας του συντονισμού των χειρισμών ή των κινήσεων. Δεν οφείλεται σε κινητικά αίτια όπως παράλυση, ανώμαλο μυϊκό τόνο, κινητικές διαταραχές και σε διανοητικές διαταραχές, μειωμένη παρατήρηση ή έλλειψη προθυμίας για συνεργασία. Διαταράσσεται η λογική επιλογή στοιχείων κίνησης ή χειρισμών και η λογική αλληλουχία των στοιχείων αυτών. Κλασσικές μορφές απραξίας είναι:

• η ιδεοκινητική απραξία
• η ιδεακή απραξία
• η κατασκευαστική απραξία
• η απραξία ένδυσης
• η απραξία βάδισης
• η χειλιογλωσσική απραξία (ανήκει στις διαταραχές της ομιλίας).

ΟΠΤΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ

Μια συνηθισμένη συνοδός κατάσταση της ημιπληγίας η οποία αφορά την όραση είναι η απώλεια του οπτικού πεδίου της ίδιας πλευράς (ομώνυμη ημιανοψία). Και στους δύο οφθαλμούς λείπει το μισό – δεξί ή αριστερό – οπτικό πεδίο. Ενδέχεται να έχει σχέση με ημιαναισθησία ή έλλειψη αντίληψης ολοκλήρου της ημιπληγικής πλευράς. Άλλες είναι:

• Διπλωπία.
• Μονόπλευρη οπτική αμέλεια.
• Διαταραχές στην οπτική ακολουθία.
• Απώλεια αντίληψης του βάθους και της προοπτικής.

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΣΤΗΝ ΟΜΙΛΙΑ

• Δυσαρθρία

Είναι η διαταραχή του προφορικού λόγου εξαιτίας διαταραχής της κινητικής λειτουργίας. Ο ασθενής ενδέχεται να χάσει την ικανότητα της ομιλίας ή της ξεκάθαρης ομιλίας εξαιτίας πάρεσης των προσωπικών μυών.

• Αφασία

Είναι η διαταραχή της συμβολικής λειτουργίας του λόγου. Η διαταραχή σχετίζεται με την κατανόηση και την προφορική έκφραση εννοιών. Σε ορισμένες περιπτώσεις οξέων εγκεφαλικών επεισοδίων η αφασία στην αρχική φάση μπορεί να είναι πλήρης, ενώ μετά από μερικές μέρες ή εβδομάδες μπορεί να πάρει τη μορφή μιας πιο ειδικής αφασικής διαταραχής όπως:

• αφασία τύπου Broca (κινητική αφασία)
• αφασία τύπου Wernicke (αισθητική αφασία)
• σφαιρική αφασία
• αφασία αγωγής
• διαφλοιική κινητική αφασία
• διαφλοιική αισθητηριακή αφασία
• κατανομαστική αφασία
• ολική αφασία

Οι αμιγείς αφασίες δεν αποτελούν συχνό κλινικό εύρημα.

• Αγνωσία

Είναι η ανικανότητα αναγνώρισης αντικειμένων του περιβάλλοντος και κύριες μορφές της είναι οι εξής:

• οπτική αγνωσία
• ακουστική αγνωσία
• στερεαγνωσία
• σωματοαγνωσία
• προσωποαγνωσία
• αγνωσία χώρου
• το σύνδρομο Gerstmann
• νοσοαγνωσία.

Στάδια θεραπείας του αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου

Η θεραπεία της ημιπληγίας με τη φυσικοθεραπευτική παρέμβαση, θα πρέπει να αρχίζει ήδη από την πρώτη βδομάδα της πάθησης προκειμένου να είναι περισσότερο αποτελεσματική και να προσφέρει στον ασθενή ένα μεγάλο ποσοστό από την χαμένη λειτουργικότητα και ανεξαρτησία.

Η θεραπευτική μέθοδος διαμορφώνεται απόλυτα από τις δυνατότητες και τις συνθήκες του ασθενή. Η κλινική εικόνα της ημιπάρεσης είναι εξατομικευμένη και συνεπώς δεν μπορεί να υπάρξει ένα άκαμπτο θεραπευτικό σχήμα.

Έπειτα από το οξύ περιστατικό, ο ασθενής – ανάλογα με τη βλάβη των ανάλογων εγκεφαλικών περιοχών, μπορεί να εμφανίσει απώλειες κινητικότητας, αισθητικότητας και διαταραχές αντίληψης. Η κατάσταση του συνειδητού του μπορεί να είναι από διαταραγμένη μέχρι κωματώδης και συνεπώς να επηρεαστεί η ενεργητική συνεργασία μαζί του.

Η θεραπευτική παρέμβαση έγκειται σε 3 επίπεδα ανάρρωσης του ασθενούς

• Χαλαρή φάση – Πρώιμη φάση
• Φάση σπαστικότητας
• Φάση σχετικής ανάρρωσης

Χαλαρή φάση

Αμέσως μετά την έναρξη της ημιπληγίας, αποκαλύπτεται η χαλαρή ατονική φάση η διάρκεια της οποίας κυμαίνεται από λίγες μέρες έως μερικές εβδομάδες. Ο ασθενής αδυνατεί να κινήσει την προσβεβλημένη πλευρά, έχει χάσει τα προηγούμενα πρότυπα κίνησης και δεν υπάρχει ισορροπία ή προστατευτική στήριξη του άνω άκρου. Υπάρχει λοιπόν άρνηση της προσβεβλημένης πλευράς. Δεν υπάρχει περιορισμός της τροχιάς των αρθρώσεων στις παθητικές κινήσεις της πάσχουσας πλευράς, ωστόσο ο ασθενής χάνει τον προσανατολισμό της μέσης γραμμής, με συνέπεια να πέφτει προς την προσβεβλημένη πλευρά και να μην μπορεί να γυρίσει προς την υγιή πλευρά.

Είναι αναγκαίο να δοθεί ιδιαίτερη σημασία στην σωστή τοποθέτηση του ασθενή από την αρχή. Η συχνή αλλαγή θέσης των κατακεκλιμένων ασθενών – τουλάχιστον κάθε 2 ώρες – προλαμβάνει θρομβώσεις, πνευμονία και κατακλίσεις αλλά και συμβάλλει στην καταπολέμηση της αναμενόμενης σπαστικότητας μέσα από την ειδική τεχνική τοποθέτηση. Ειδικά η τοποθέτηση στην προσβεβλημένη πλευρά αποτελεί μια βοήθεια προσανατολισμού εάν υπάρχει διαταραχή αντίληψης του σχήματος του σώματος.

Σε αυτό το σημείο είναι σημαντικό να γίνει μια περιγραφή της θέσης του ασθενούς στο κρεβάτι τις πρώτες μέρες, ύστερα από ένα οξύ εγκεφαλικό επεισόδιο:

• Ο αυχένας βρίσκεται σε ελαχίστη πλάγια κάμψη της κεφαλής προς την προσβεβλημένη πλευρά.
• Ο ώμος και το άνω άκρο έλκονται προς τα πίσω. Ο αγκώνας είναι ακόμη σε έκταση σε αυτή τη φάση και το αντιβράχιο σε πρηνισμό.
• Το κάτω άκρο είναι συνήθως σε έκταση με έξω στροφή.
• Η ποδοκνημική σε πελματιαία κάμψη και ελαφρά σε υπτιασμό.

Η κατάλληλη θέση του ασθενούς στο κρεβάτι είναι:
Ο ασθενής βρίσκεται σε ύπτια κατάκλιση. Ο θεραπευτής τοποθετεί το εκτεταμένο άνω άκρο πλάι στο σώμα πάνω σε μαξιλάρι λίγο ψηλότερα από το σώμα και έτσι εμποδίζεται η έλξη του ώμου προς τα πίσω.
Το εκτεταμένο χέρι τοποθετείται πάνω σε μαξιλάρι ή σε ύπτια θέση ενάντια στην έξω πλευρά του μαξιλαριού.
Τοποθετεί την κεφαλή πλάγια προς την υγιή πλευρά και τον προσβεβλημένο ώμο πάνω σε μαξιλάρι όσο το δυνατόν πιο μπροστά. Για να ανασηκωθεί η λεκάνη και να εμποδιστεί η έλξη της προς τα πίσω, ο θεραπευτής τοποθετεί κάτω από την λεκάνη στην προσβεβλημένη πλευρά ένα μαξιλάρι.
Το μαξιλάρι επιβάλλεται να είναι αρκετά μακρύ ώστε να στηρίξει την πλάγια πλευρά του μηρού, δίχως όμως να προκαλέσει έσω στροφή.



Πρωτεύοντα στόχο αποτελεί η στροφή σε κάθε πλευρά. Ο ασθενής πρέπει να μάθει να χρησιμοποιεί τον κορμό του και να μην παραμένει πάντα στην ύπτια θέση, θέση που του προκαλεί μέγιστη σπαστικότητα των εκτεινόντων. Επειδή στην ημιπληγική πλευρά απουσιάζει η έναρξη της κίνησης με την κεφαλή και τον ώμο, πρέπει η υγιής πλευρά να παρασύρει στην πορεία της κίνησης την προσβεβλημένη πλευρά.

Η στροφή θα αρχίσει με το άνω τμήμα του σώματος. Για να επιτευχθεί αυτό, πρέπει πρώτα ο ασθενής να μάθει να ανυψώνει το προσβεβλημένο άνω άκρο με το υγιές και να ενώνει τα χέρια του π.χ. με τα δάχτυλα πλεγμένα. Τότε σηκώνει τα σφιγμένα χέρια, οι αγκώνες βρίσκονται σε έκταση, στην οριζόντια θέση και ιδανικά πάνω από την κεφαλή. Από αυτό το σημείο θα αρχίσει να κινεί τους βραχίονες πρώτα στη μια πλευρά και μετά στην άλλη. Γύρισμα στην υγιή πλευρά θα πρέπει επίσης να ξεκινήσει με τα άνω άκρα και τον κορμό και τα χέρια ενωμένα. Με ελάχιστη ή ακόμα και καθόλου βοήθεια, θα γυρίσει τη λεκάνη του και θα κινήσει το προσβεβλημένο σκέλος προς την υγιή πλευρά. Από την άλλη το γύρισμα στην προσβεβλημένη πλευρά είναι ευκολότερο για τον ασθενή καθώς μπορεί να χρησιμοποιήσει το υγιές άνω και κάτω άκρο για να γυρίσει.























Η στροφή για κάθισμα στην άκρη του κρεβατιού προς την υγιή πλευρά γίνεται ως εξής:
Ο ασθενής με τα χέρια ενωμένα, στηρίζεται στο υγιές αντιβράχιο και φέρνει το υγιές σκέλος πάνω από την άκρη του κρεβατιού σε ημικάθισμα.
Βοηθητικά ο θεραπευτής μετακινεί την κεφαλή του προς την προσβεβλημένη πλευρά και ταυτόχρονα κινεί το προσβεβλημένο σκέλος πάνω από την άκρη του κρεβατιού με το άλλο χέρι του. Ο ασθενής πρέπει να διατηρεί τα χέρια του ενωμένα.


Η στροφή προς την προσβεβλημένη πλευρά γίνεται ως εξής:
Όταν ο ασθενής είναι ξαπλωμένος στην προσβεβλημένη πλευρά και επιθυμεί να καθίσει, τότε ο θεραπευτής στηρίζει την κεφαλή του από την προσβεβλημένη πλευρά και τον βοηθάει να την κινήσει προς την υγιή πλευρά και πάνω, ενώ εκείνος στηρίζεται στο προσβεβλημένο αντιβράχιο με τα χέρια συνεχώς ενωμένα.
Ο θεραπευτής τον βοηθάει να κινήσει το προσβεβλημένο σκέλος πάνω από την άκρη του κρεβατιού.
Ο ασθενής κινεί το υγιές σκέλος πάνω από την άκρη του κρεβατιού και ο θεραπευτής σπρώχνει την κεφαλή του περισσότερο προς την υγιή πλευρά και προς τα πάνω για κάθισμα.

Το κάθισμα στο κρεβάτι πρέπει να γίνεται από την άρρωστη πλευρά, διότι μέσω συχνά επαναλαμβανομένων ίδιων κινήσεων, ξεκινούν αντιδράσεις θέσης και ισορροπίας, που απαιτούνται για τη δημιουργία ενός φυσιολογικού μυϊκού τόνου.



























Η σειρά της θεραπείας προετοιμάζει τον ασθενή για την καθιστή θέση και έπειτα την όρθια στάση. Ο ασθενής θα πρέπει να έχει πρώτα τον έλεγχο του κάτω κορμού. Είναι απαραίτητο να γίνεται ομαλή κίνηση της κάμψης και της έκτασης του ποδιού, προκειμένου ο ασθενής να αποκτήσει έλεγχο της έκτασης δίχως την σπαστικότητα των εκτεινόντων. Έτσι λοιπόν ο θεραπευτής εμποδίζει την πτώση του ποδιού σε απαγωγή, η οποία αποτελεί τμήμα του παθολογικού πρότυπου κάμψης. Ο θεραπευτής παρέχει στήριξη μόνο στο πέλμα του ασθενή.
Έπειτα ο ασθενής θα πρέπει να ασκηθεί σε προετοιμασία για στήριξη βάρους. Το πόδι διατηρείται σε πελματιαία κάμψη και ο θεραπευτής ζητά από τον ασθενή να κάνει μικρές κινήσεις κάμψης – έκτασης στο γόνατο. Έτσι προκαλούνται εκλεκτικές συσπάσεις στον τετρακέφαλο μυ και προετοιμάζει τον ασθενή για στήριξη βάρους χωρίς υπερέκταση.

Για να αποφευχθεί κατά τη βάδιση η περιαγωγή του σκέλους, πρέπει να ελεγχθεί η προσαγωγή και η απαγωγή του ισχίου στην ύπτια θέση. Η προετοιμασία για την ορθοστάτηση ολοκληρώνεται με τις ασκήσεις ισορροπίας στην καθιστή θέση. Χρειάζεται επιμήκυνση των πλάγιων καμπτήρων του κορμού και του αυχένα, ανύψωση της ωμικής ζώνης της πάσχουσας πλευράς σε συνδυασμό με στήριξη στο αντιβράχιο του ασθενή και μετέπειτα στον εκτεταμένο βραχίονα.

Αξιοσημείωτο είναι και η κινητοποίηση της ωμικής ζώνης για να αποκτηθούν οι κινήσεις του βραχίονα στον ώμο αλλά και για να εμποδιστεί ο πόνος στον ώμο. Ευνοϊκότερη θέση είναι η ύπτια θέση αλλά και η πλάγια θέση με την πάσχουσα πλευρά από πάνω. Εάν υπάρξει ένδειξη πόνου η ανύψωση πρέπει να σταματήσει.

Η διαδικασία που ακολουθείται για την εναλλαγή από το κάθισμα στην ορθοστάτηση είναι η εξής:

• Ο ασθενής κάθεται στο κρεβάτι και ο θεραπευτής στέκεται μπροστά του. 
• Ο ασθενής τοποθετεί το υγιές χέρι του γύρω από τη μέση του θεραπευτή ώστε να κρατηθεί πάνω του. 
• Έπειτα ο θεραπευτής παίρνει το προσβεβλημένο άνω άκρο και με το ένα χέρι κάτω από τη μασχάλη του, σηκώνει τον ώμο, στρέφει το άνω άκρο προς τα έξω και εκτείνει τον αγκώνα του. 
• Μετά φέρνει το άνω άκρο προς τα εμπρός και τη μέση του ακριβώς όπως το υγιές. 
• Με το αντιβράχιό του, ο θεραπευτής σταθεροποιεί το βραχίονα του ασθενούς πάνω στο σώμα του, προκειμένου τα δυο χέρια του να είναι ελεύθερα να βοηθήσουν τον ασθενή να ορθοστατήσει. 
• Πριν ορθοστατήσει, με βοήθεια από τα ισχία θα κινηθεί προς τα εμπρός, εξαιτίας της τάσης να έλκει προς τα πίσω τον προσβεβλημένο ώμο και να γέρνει προς τα πίσω τον κορμό, ιδίως στην προσβεβλημένη πλευρά. 
• Τα γόνατα είναι μαζί στη μέση γραμμή και τα πόδια είναι παράλληλα σε ορθή γωνία με τα γόνατα. 
• Το προσβεβλημένο πόδι δεν πρέπει να βρίσκεται μπροστά από το υγιές, ή έστω όχι μακριά από αυτό, αλλιώς δεν θα φέρει βάρος πάνω σε αυτό. Σε περίπτωση που ο ασθενής δοκιμάσει να σηκώσει το προσβεβλημένο πόδι του από το πάτωμα, ο θεραπευτής πρέπει να τοποθετήσει το δικό του ελαφρά πάνω του. 
• Δίνοντας ελαφρά πίεση στο γόνατο του προσβεβλημένου σκέλους, του δίνει την αίσθηση της στήριξης βάρους πριν σταθεί όρθιος, χρησιμοποιώντας το χέρι του το οποίο είναι προς την υγιή πλευρά. 
• Με το ίδιο χέρι στηρίζει την οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης και φέρνει τον κορμό προς τα εμπρός. 
• Η κεφαλή του ασθενούς δεν πρέπει να είναι λυγισμένη, αλλά να κοιτάζει τον θεραπευτή.

Φάση σπαστικότητας

Σπαστικότητα αναπτύσσεται βαθμιαία κατά την πρώτη φάση αλλά στην φάση αυτή γίνεται πιο έντονη. Προτιμά τους καμπτήρες των άνω άκρων και τους εκτείνοντες των κάτω, αυξάνει με τις δραστηριότητες και την προσπάθεια του ασθενή ενώ υπάρχει αυξανόμενη αντίσταση σε ορισμένες παθητικές κινήσεις.

Η αξιολόγηση της σπαστικότητας των μεμονωμένων μυών ή ομάδων μυών γίνεται λαμβάνοντας υπόψη τη θέση της κεφαλής και του κορμού. Οι κινήσεις του βραχίονα περιορίζονται σε ένα πρότυπο. Οι ανεξάρτητες κινήσεις του αγκώνα είναι αδύνατες και το υπεξάρθρημα του βραχίονα είναι χαρακτηριστικό επώδυνο πρόβλημα για τους ασθενείς ιδίως όταν ο βραχίονας είναι σε έσω στροφή και ο ώμος τραβηγμένος προς τα πίσω.
Η θεραπεία αναδιπλώνεται με αυτήν της χαλαρής φάσης, συνεχίζοντας στην ύπτια θέση αλλά σταδιακά μεταφέροντας στην καθιστή θέση και στην ορθοστάτηση. Η θεραπεία περιλαμβάνει περισσότερες εκλεκτικές κινήσεις του βραχίονα, προκαλώντας περισσότερη διάσπαση στα σπαστικά πρότυπα με στόχο την καλύτερη προσαρμογή των κινήσεων σε λειτουργικές επιδεξιότητες. Ο έλεγχος των κινήσεων του βραχίονα στη φάση αυτή, δυσκολεύει τον ασθενή ιδιαίτερα στην ανύψωση και συγκράτηση του βραχίονα ενάντια στη βαρύτητα. Χρησιμοποιούνται 2 τεχνικές για τη διευκόλυνση της ενεργητικής κάμψης του βραχίονα και της συγκράτησής του ενάντια στη βαρύτητα:

1. η τοποθέτηση, όπου ο ασθενής μπορεί να σταματήσει την κίνηση προς τα κάτω σε οποιοδήποτε σημείο, θα πρέπει όμως να έχει την ικανότητα να ανυψώσει το βραχίονά του προς τα πάνω από το σημείο αυτό
2. η έλξη – προσέγγιση, όπου ο θεραπευτής κρατά το χέρι του ασθενούς με τον καρπό και τα δάχτυλα σε έκταση και το βραχίονα πλάγια σε οριζόντια θέση. Μια γρήγορη έλξη που την ακολουθεί μια προσέγγιση, διεγείρει την ενεργητική έκταση του αγκώνα και την συγκράτηση στον ώμο.

Αν αποκτηθεί η συγκράτηση του βραχίονα, στοχεύουμε στην απόκτηση ανεξάρτητων κινήσεων του αγκώνα δίχως να αφήνεται ο βραχίονας να πέσει, γεγονός ιδιαίτερα σημαντικό στη λειτουργική χρήση του χεριού σε δραστηριότητες καθημερινής ζωής του ασθενούς.
Ο έλεγχος της προσαγωγής και απαγωγής του ισχίου σε αυτή τη φάση γίνεται και από τη καθιστή θέση. Στην προετοιμασία του ασθενή για την όρθια θέση, δίνεται έμφαση στην στήριξη του προσβεβλημένου ποδιού, για αυτό ενθαρρύνεται ο ασθενής να λυγίσει το σώμα προς τα εμπρός στα ισχία προκειμένου να φορτίσει και τα δύο άκρα όταν σταθεί όρθιος.

Η σπαστικότητα στους εκτείνοντες παρεμβαίνει στη ραχιαία κάμψη της ποδοκνημικής. Το πόδι γίνεται άκαμπτο και εμποδίζεται η ραχιαία κάμψη με αποτέλεσμα να εμποδίζεται η φάση της αιώρησης στη βάδιση, διότι δεν απελευθερώνεται το γόνατο και το πόδι για να κάνει ένα βήμα μπροστά. Επιπλέον η σπαστικότητα παρεμβαίνει και στην στήριξη του βάρους στη φτέρνα και στη μεταφορά βάρους από τη φτέρνα στα δάχτυλα καθιστώντας τη βάδιση δυσκολότερη.

Ο ασθενής εξασκείται στη βάδιση, ορθοστάτηση και μεταφορά βάρους. Τα προβλήματα που θα αντιμετωπίσει ο θεραπευτής είναι:

• Στην όρθια θέση την συνσύσπαση των καμπτήρων και εκτεινόντων η οποία επιτρέπει τη στήριξη βάρους στο πάσχον πόδι στιγμιαία, αλλά ακινητοποιεί το άκρο και αποκλείει όλες τις ισορροπιστικές αντιδράσεις.
• Κατά τη φάση της αιώρησης το άκαμπτο γόνατο και την αδυναμία ραχιαίας κάμψης της ποδοκνημικής.

Βάδιση του ασθενούς με βοήθεια
Όταν βαδίζει ο θεραπευτής με τον ασθενή πρέπει πάντα να βρίσκεται κοντά στην προσβεβλημένη πλευρά και όχι στην υγιή, μιας και ο ασθενής μπορεί να ισορροπεί και να έχει κινητικό έλεγχο στην υγιή πλευρά. 

Ο βραχίονας του ασθενούς διατηρείται σε έξω στροφή και έκταση στο πλάι, ελαφρά διαγώνια προς τα πίσω. 

Ο καρπός και τα δάχτυλα πρέπει να είναι σε έκταση και ο αντίχειρας σε απαγωγή. 

Τέλος, ο ασθενής πρέπει να κρατά το κεφάλι του ψηλά. 

Την στιγμή που το βάρος του είναι στο υγιές σκέλος, πρέπει να μεσολαβήσει μια παύση πριν κάνει το βήμα, προκειμένου να απελευθερώσει το γόνατό του, να χαμηλώσει τη λεκάνη πάνω στην προσβεβλημένη πλευρά και να σταματήσει τον εαυτό του από το σπρώξιμο του ποδιού στο πάτωμα. Πολύ μικρά βήματα ακολουθούν. 

Με την εξάσκηση στη μεταφορά βάρους στην ορθή θέση και την ικανότητα του ασθενούς να κάνει μικρά βήματα μπρος και πίσω με το υγιές σκέλος, θα μπορεί να χειρισθεί ένα περιπατητικό μπαστούνι και όχι ένα τρίποδο ή τετράποδο.

Φάση σχετικής ανάρρωσης
Στη φάση αυτή φτάνουν οι ασθενείς που δεν ήταν βαριά προσβεβλημένοι και είχαν καλή ανάρρωση ή καλή θεραπευτική πορεία. Θα μπορούν να βαδίσουν ανεξάρτητοι και να χρησιμοποιούν τον προσβεβλημένο βραχίονα για στήριξη. Ωστόσο μπορεί να υπάρχει δυσκολία στις εκλεκτικές κινήσεις του χεριού, ποικιλίας και διαφορετικών συνδυασμένων κινήσεων.

Η αύξηση της σπαστικότητας θα είναι παροδική και θα εμφανιστεί όταν ο ασθενής χρησιμοποιεί προσπάθεια, όταν βαδίζει γρήγορα ή όταν εξάπτεται με συνέπεια τη διαταραχή του συγχρονισμού. Κατά τη θεραπεία η άσκηση της αναστολής για την πραγματοποίηση εκλεκτικών κινήσεων γίνεται εμποδίζοντας τις κινήσεις από τις άλλες αρθρώσεις. Οι κινήσεις του χεριού πρέπει να γίνονται ανεξάρτητα από τη θέση του βραχίονα και του αγκώνα. Ο χειρισμός αντικειμένων προϋποθέτει την εκτέλεση πολύπλοκων επιδέξιων κινήσεων. Μερικοί ασθενείς μπορεί να μάθουν να συλλαμβάνουν και να αφήνουν αντικείμενα, χρησιμοποιώντας μεν ολόκληρο το χέρι αλλά χωριστές και ελεύθερες κινήσεις των δαχτύλων. Η αντίθεση του αντίχειρα και του δείκτη σπάνια κατορθώνεται.
Στο σημείο αυτό είναι απαραίτητη η συμβολή της εργοθεραπείας για την εκπαίδευση του ασθενή στη λεπτή κινητικότητα, συνεπώς στην ανεξαρτητοποίησή του σε δραστηριότητες καθημερνής ζωής.

Για την περαιτέρω βελτίωση της βάδισης είναι απαραίτητη η κατάκτηση εκλεπτυσμένων κινήσεων στο γόνατο ή την ποδοκνημική, ανεξάρτητα από τη θέση και την κίνηση του ισχίου. Η πλήρης ραχιαία κάμψη της ποδοκνημικής είναι απαραίτητη για την ισορροπία στην όρθια θέση και ως προστατευτική ισορροπιστική αντίδραση στην πτώση προς τα πίσω.

Για τη βελτίωση του συγχρονισμού στη βάδιση, η στροφή της λεκάνης και της ωμικής ζώνης είναι απαραίτητη. Η στροφή της λεκάνης αναστέλλει την σπαστικότητα του σκέλους εξουδετερώνοντας αμφότερα τα ολικά παθολογικά πρότυπα κάμψης και έκτασης. Η δε στροφή της ωμικής ζώνης επιτρέπει την αιώρηση του βραχίονα και προκαλεί μια φυσιολογική αλληλοεπίδραση ανάμεσα στις δυο πλευρές του σώματος. Δίχως την στροφή ο ασθενής κινεί ολόκληρη την υγιή πλευρά μπροστά και έπειτα σέρνει την προσβεβλημένη πλευρά για να ακολουθήσει. Με την στροφή αποφεύγεται ο διαχωρισμός των δυο πλευρών καθώς και οι δυο πλευρές εναλλάσσονται και αλληλοεπηρεάζονται με συνέπεια ο ασθενής να αποκτά ολοένα και περισσότερο φυσιολογικό πρότυπο βάδισης.

ΕΡΓΟΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ

Στόχος για τον εργοθεραπευτή αποτελεί η επανάκτηση του ρόλου που κατείχαν οι ασθενείς σε όλους τους τομείς πριν προσβληθούν από την ασθένεια. Με την εργοθεραπευτική αξιολόγηση, καταγράφονται οι δυνατότητες και οι αδυναμίες του ασθενή καθώς και οι δυσκολίες που αντιμετωπίζει στο χώρο διαβίωσης του και προτείνονται λύσεις για τη διευκόλυνσή του. Επιπλέον ο εργοθεραπευτής επανεκπαιδεύει τον ασθενή σε δραστηριότητες καθημερινής ζωής προκειμένου να αποκτήσει και πάλι την ανεξαρτησία του. Με τα βοηθήματα και τις προσαρμογές συμβάλλει στην αύξηση του επιπέδου λειτουργικότητας.

ΕΡΓΟΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ

Ο εργοθεραπευτής αξιολογεί τα παρακάτω:

• Θέσεις του ασθενή στο κρεβάτι.
• Επίπεδο συνείδησης.
• Αντανακλαστικά (αναζήτησης, χιαστής έκτασης, ασύμμετρο και συμμετρικό τονικό αυχενικό, τενόντια αντανακλαστικά, πελματιαία, ισορροπιστικές αντιδράσεις και προσανατολισμού).
• Αισθητικότητα (πόνος, θερμοκρασία, αφή, παλλαισθησία, κιναισθησία, στερεογνωσία, γραφαισθησία).
• Κινητικότητα (εύρος κίνησης, μυϊκός τόνος, μυϊκή ισχύς, λαβές, οίδημα, κατάποση, αναγκαιότητας νάρθηκα \ προσαρμογών).
• Δραστηριότητες καθημερινής ζωής (πρόσληψη τροφής και υγρών, έκλυση εξεμετικού αντανακλαστικού, παρουσία τραχειοτομίας, αντανακλαστικό δαγκώματος, εξώθηση γλώσσας, τρόπος αναπνοής, παρουσία βήχα).
• Γνωστικές – αντιληπτικές λειτουργίες (προσανατολισμός, προσοχή – συγκέντρωση, μνήμη, ικανότητα ακολουθίας εντολών, κρίση, επίλυση προβλήματος, συγχυτικό – ονειρική διάθεση, ήρεμη διανοητική σύγχυση, αγνωσία \ αφασία \ απραξία).
• Αποκρίσεις (εναλλαγή στις υποδείξεις των μηχανημάτων υποστήριξης, άνοιγμα ματιών, εκφράσεις προσώπου, γενικευμένες μη λειτουργικές κινήσεις, στροφή προς ή αντίθετα του ερεθίσματος, φωνητικές \ λεκτικές αποκρίσεις ή άηχη άρθρωση λέξεων).

Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΕΡΓΟΘΕΡΑΠΕΥΤΗ

Βασικός θεραπευτικός στόχος είναι η δημιουργία μιας σωματικής και κινητικής συμμετρίας με τη βελτίωση της ημιπληγικής πλευράς. Βασικό είναι ο ημιπληγικός να αποκτήσει το αίσθημα για μια φυσιολογική μυϊκή τάση, μια φυσιολογική στάση και φυσιολογικές κινήσεις. Του μεταδίδονται φυσιολογικές κινητικές και αισθητικές εμπειρίες. Εύστοχος διαχωρισμός για την εργοθεραπευτική παρέμβαση είναι ο ακόλουθος:

• 1ο στάδιο: Καμία λειτουργικότητα του άνω άκρου και της άκρας χείρας.

Το άνω άκρο του ημιπληγικού είναι ολοκληρωτικά παράλυτο, χαλαρό ή σπαστικό. Αρχικός στόχος – όπως και σε όλα τα στάδια – είναι η σωστή και συμμετρική στάση καθίσματος. Είναι προτιμότερο κατά τη διάρκεια της θεραπείας ο ασθενής να μεταφερθεί από το αναπηρικό αμαξίδιο στην καρέκλα μπροστά από το τραπέζι. Η συμβολή του φυσικοθεραπευτή στο σημείο αυτό είναι σημαντική. Φυσιολογική έγερση σημαίνει το να μπορεί ο ασθενής να σηκωθεί συμμετρικά. Για να επιτευχθεί αυτό, εκείνος τεντώνει τα δύο του άκρα με πλεγμένα χέρια προς τα εμπρός, μετατοπίζεται επάνω στην καρέκλα του προς τα εμπρός και μετατοπίζει προς την ίδια κατεύθυνση και όλο του το σωματικό βάρος. Η κάμψη στα ισχία και στα γόνατα αυξάνεται, συνεπώς ο ίδιος ο ασθενής αναστέλλει την σπαστικότητα και είναι ικανός να σηκωθεί με ή χωρίς βοήθεια. Στην καθιστή θέση θα πρέπει τα άκρα πόδια να βρίσκονται το ένα δίπλα στο άλλο, τα ισχία, τα γόνατα και η ποδοκνημική σε κάμψη 90ο. Εάν δεν δοθεί η απαραίτητη προσοχή στην αναστολή της σπαστικότητας των κάτω άκρων και στον έλεγχο του κορμού, τότε οι θεραπευτικές προσπάθειες στα άνω άκρα είναι μάταιες.

Οι δραστηριότητες του προσβεβλημένου άνω άκρου που μπορούν να εφαρμοσθούν είναι μόνο με την αμφοτερόπλευρη μέθοδο. Ζητάμε από τον ασθενή να διπλώσει τα άκρα χέρια ενώ ο αντίχειρας του προσβεβλημένου χεριού πρέπει να δείχνει προς τα επάνω δηλαδή να βρίσκεται σε επαγωγή. Το άνοιγμα των δακτύλων δρα ως ανασταλτικός παράγοντας της σπαστικότητας. Με το σύμπλεγμα των χεριών ο ασθενής καθοδηγεί το προσβεβλημένο άκρο με το υγιές και εμποδίζει τη δημιουργία παθολογικών κινήσεων. Με αυτόν τον τρόπο συντονίζονται αναστολή και εξάσκηση. Οι δραστηριότητες αμφίπλευρου συντονισμού οδηγούν σε αναστολή της σπαστικότητας, επιδρούν στην ασύμμετρη στάση σώματος και της κεφαλής, βελτιώνουν την ισορροπία σε καθιστή θέση και αντισταθμίζουν μια πιθανώς προϋπάρχουσα ημιανοψία. Επιπλέον βοηθούν ο ασθενής να συνειδητοποιήσει την ημιπληγική πλευρά και να βελτιώσει την αντίληψη σώματος. Εάν ο ασθενής παραμένει ακόμα στο κρεβάτι τότε οι ίδιες ασκήσεις εφαρμόζονται στο κρεβάτι κατά την ύπτια θέση. Προτεινόμενες δραστηριότητες είναι οι ακόλουθες:

• Ομαδικά παιχνίδια, σπρώχνοντας έναν κύλινδρο με πλεγμένα χέρια προς τον ημιπληγικό ασθενή απέναντι. Ίδια άσκηση με μπάλα αλλά σηκώνοντας τους βραχίονες για να πιάσει την μπάλα πριν την σπρώξει πίσω απέναντι.
• Κίνηση του βραχίονα μπροστά και πάνω με κάμψη του αγκώνα και υπτιασμό για να φέρει το χέρι στο στόμα. Αργότερα χρησιμοποιείται κουτάλι / ξύλινες ράβδοι.
• Τύπωμα με πλεγμένα χέρια.

2ο στάδιο: Μικρή λειτουργικότητα του άνω άκρου, καμία της άκρας χείρας.

Οι δραστηριότητες αμφίπλευρου συντονισμού συνεχίζονται και το παρετικό άνω άκρο υποβοηθά. Για την αποφυγή ανασταλτικής δράσης της δραστηριοποιημένης υγιούς πλευράς πάνω στην παρετική, εφαρμόζονται και μονόπλευρες ασκήσεις. Επιπλέον εφαρμόζονται και δραστηριότητες χρήσης των άνω άκρων όπου το υγιές άνω άκρο λειτουργεί διαφοροποιημένα και το ημιπληγικό χέρι αναλαμβάνει στήριξη και συγκράτηση. Προτεινόμενες δραστηριότητες είναι:

• Παιχνίδι τύπου bowling χωρίς να γίνεται σύλληψη της μπάλας. Ο ασθενής σπρώχνει ενώ κάθεται την μπάλα με την ραχιαία επιφάνεια του χεριού ή με τις άκρες των δακτύλων αργά προς τα εμπρός.
• Ο προσβεβλημένος βραχίονας ανυψώνεται με την παλάμη πάνω από την κεφαλή. Με εναλλασσόμενη κάμψη και έκταση αγκώνα χωρίς έλξη του αγκώνα μπροστά ή κάτω όπως στο χάιδεμα των μαλλιών, στο χτένισμα ή ακόμα στο διόρθωμα των μαλλιών.
• Μαζεύει αντικείμενα με το υγιές χέρι και τα μεταφέρει διαγώνια προς την προσβεβλημένη πλευρά με συνέπεια την στροφή. Στη μεταφορά προς την υγιή πλευρά o ασθενής στηρίζεται στον ημιπληγικό βραχίονα. Με την στήριξη στην προσβεβλημένη πλευρά οι εξαρτημένες αντιδράσεις αναστέλλονται.

3ο στάδιο: Λειτουργία σύλληψης δίχως επαρκή λειτουργικότητα του άνω άκρου.

Η λειτουργική βελτίωση γίνεται από την περιφέρεια προς το κέντρο, όμως ένα λειτουργικά ικανό άκρο χέρι του ημιπληγικού δεν τον βοηθά πολύ γιατί το παρετικό αντιβράχιο και βραχίονας δεν μπορούν να τοποθετηθούν ενεργά στην κατάλληλη θέση. Απαιτείται βελτίωση της εξέλιξης της λειτουργίας του άνω άκρου. Χρησιμοποιούνται οι τεχνικές των δυο προηγούμενων σταδίων με τη διαφορά ότι βασικός στόχος είναι η στήριξη. Προτεινόμενες δραστηριότητες είναι:

• Το παιχνίδι bowling που αναφέρθηκε παραπάνω με τη διαφορά ότι τώρα υπάρχει σύλληψη της μπάλας η οποία έχει διάμετρο 6 εκ.

4ο στάδιο: Λειτουργικότητα του άνω άκρου με αδρή ικανότητα σύλληψης.

Το άνω άκρο ανυψώνεται μέχρι την οριζόντια γραμμή και οι αδρές λειτουργίες σύλληψης τώρα είναι εφικτές. Δραστηριότητες συνδυασμένης εξάσκησης άκρας χείρας, βραχίονα, ώμου και κορμού. Προτεινόμενες δραστηριότητες είναι:
Παιχνίδια συναρμολόγησης. (δυσκολία για την άκρα χείρα κατά τη σύλληψη να βρίσκεται σε υπτιασμό και ο ώμος σε έξω στροφή).
Ξεσκόνισμα τραπεζιού με το προσβεβλημένο χέρι. Η προσαγωγή του βραχίονα είναι ευκολότερη από την απαγωγή.

5ο στάδιο: Ανεπάρκεια λεπτής κινητικότητας και έλλειψη διαδοχοκίνησης.

Υπάρχει καλή λειτουργία του άνω άκρου και της χείρας όχι όμως καλή λεπτή κινητικότητα. Οι δραστηριότητες πρέπει να είναι τέτοιες έτσι ώστε να αναστέλλουν την επίδραση των καμπτήρων μυών. Συχνό παράπονο από τους ασθενείς είναι η έλλειψη δύναμης αλλά αυτό είναι αποτέλεσμα της διαταραχής συντονισμού των αγωνιστών και ανταγωνιστών μυών. Συνεπώς απαιτείται εξάσκηση συντονισμού των μυών και όχι αύξηση της δύναμης. Προτεινόμενες δραστηριότητες είναι:

• Σύλληψη και κράτημα ενός στηρίγματος στερεωμένο στο τραπέζι με το προσβεβλημένο χέρι, τον αγκώνα ίσιο, τον ώμο προς τα μπρος. Χρήσιμος τρόπος αναστολής των εξαρτημένων αντιδράσεων κατά τη γραφή, σίτιση, ζωγραφική με το υγιές χέρι.
• Τεχνικές πλεξίματος.
• Έλεγχος των εξαρτημένων αντιδράσεων γράφοντας ή σχεδιάζοντας με το φυσιολογικό χέρι και το προσβεβλημένο βρίσκεται πάνω στο τραπέζι προς τα εμπρός ανοιχτό με τα δάχτυλα σε έκταση.
• Προετοιμασία πουλόβερ πριν το ντύσιμο για εκπαίδευση αντιληπτικότητας.

Απαραίτητο σε αριστερές ημιπληγίες.

Το χέρι που χρησιμοποιούταν πριν την έναρξη του επεισοδίου για τη γραφή, εάν δεν μπορέσει να εκτελέσει πλέον λεπτές κινήσεις τότε εκπαιδεύεται το άλλο άκρο χέρι.

Η εργοθεραπευτική παρέμβαση συνεχίζεται με την εκπαίδευση σε δραστηριότητες αυτοεξυπηρέτησης:

ΚΑΘΙΣΜΑ - ΣΗΚΩΜΑ ΑΠΟ ΤΗΝ ΚΑΡΕΚΛΑ

Για να καθίσει ο ασθενής στην καρέκλα, πλησιάζει από μπροστά και στρίβει από την υγιή πλευρά χρησιμοποιώντας το βοήθημα, πιάνει το κάθισμα ή το μπράτσο της καρέκλας με το υγιές χέρι σκύβει ελαφρά προς τα εμπρός ρίχνοντας το βάρος στα πέλματα, λυγίζει τα γόνατα και τα ισχία και μεταφέρει προοδευτικά το βάρος από τα πόδια στο γερό χέρι και στο κάθισμα.

Για να σηκωθεί, κάμπτει τον κορμό προς τα εμπρός με την πλάτη ίσια και τα πέλματα τοποθετημένα στέρεα στο έδαφος και παράλληλα σε μικρή απόσταση μεταξύ τους. Μεταφέρει το βάρος του σώματος στα κάτω άκρα και πιέζει με το υγιές χέρι το μπράτσο της καρέκλας, ωθώντας το σώμα του προς τα εμπρός. Εκτείνει τα γόνατα, ορθοστατεί και ισορροπώντας με το βοήθημα απομακρύνεται από την καρέκλα.

ΣΗΚΩΜΑ ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΩΝ ΑΠΟ ΤΟ ΠΑΤΩΜΑ

Μέσα από αυτή τη δραστηριότητα στοχεύουμε στην βελτίωση της ισορροπίας του ασθενή. Ενδείκνυται τα πόδια να βρίσκονται σε μικρή απόσταση μεταξύ τους έτσι ώστε να πετύχουμε διεύρυνση της βάσης στήριξης επομένως και καλύτερη ισορροπία. Χρήσιμα είναι και τα βοηθήματα όπως οι λαβίδες, με μακριές λαβές.

ΠΤΩΣΗ – ΟΡΘΟΣΤΑΤΗΣΗ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΠΤΩΣΗ

Σε περίπτωση αστάθειας ο ασθενής πρέπει να πετάξει μακριά το βοήθημα και να προσπαθήσει να πέσει στο έδαφος από την υγιή πλευρά και αν είναι εύκολο στα μαλακά μέρη του σώματος..

Για να σηκωθεί πρέπει να ρολλάρει μέχρι το πιο κοντινό και σταθερό έπιπλο και να προσπαθήσει να σηκωθεί στα γόνατα. Έπειτα φέρνει το υγιές πόδι μπροστά με το ισχίο, το γόνατο και την ποδοκνημική σε κάμψη και στηριζόμενος με το υγιές χέρι, έρχεται σε όρθια θέση.

ΑΝΕΒΑΣΜΑ – ΚΑΤΕΒΑΣΜΑ ΤΗΣ ΣΚΑΛΑΣ

Αποτελεί βασική αρχή ο ημιπληγικός να ανεβάζει πρώτα το γερό πόδι. Μεταφέρει το βάρος του σώματος στο προσβεβλημένο πόδι και ανεβάζει πρώτα το υγιές και μετά το προσβεβλημένο πόδι, ενώ συγκρατείται από το υποστήριγμα της σκάλας. Το πρόγραμμα δηλαδή, περιλαμβάνει την εκπαίδευση με τη σειρά κινήσεων γερό πόδι – ημιπληγικό πόδι – βοήθημα.

Στο κατέβασμα μεταφέρει το βάρος στο υγιές πόδι και – αντίθετα με το ανέβασμα – κατεβάζει πρώτα το προσβεβλημένο πόδι και έπειτα το υγιές, ενώ συγκρατείται στο υποστήριγμα της σκάλας.

Όταν ο ημιπληγικός ανεβαίνει τη σκάλα, ο θεραπευτής βρίσκεται πίσω του, και είναι προτιμότερο να ανεβαίνει ένα - ένα τα σκαλιά. Αντίθετα όταν κατεβαίνει, ο θεραπευτής βρίσκεται μπροστά του.

ΕΝΔΥΣΗ- ΑΠΟΔΥΣΗ

Βασική αρχή του ντυσίματος είναι ο ασθενής να βάζει πρώτα το ημιπληγικό χέρι ή πόδι και να βγάζει πρώτα το υγιές χέρι ή πόδι. Υπάρχουν δυο τρόποι για να φορέσει μπλούζα από το λαιμό. Τοποθετεί το μανίκι στο ημιπληγικό χέρι και το ανεβάζει μέχρι τον ώμο, μετά τοποθετεί το κεφάλι στο άνοιγμα της μπλούζας και τέλος το μανίκι στο άλλο χέρι και τακτοποιεί τη μπλούζα. Εναλλακτικά, τοποθετεί το μανίκι στο ημιπληγικό χέρι μέχρι τον αγκώνα, έπειτα στο γερό χέρι και τέλος το κεφάλι στο άνοιγμα του λαιμού και τακτοποιεί το ένδυμα.

Όσον αφορά τα κουμπώματα χρησιμεύουν ιδιαίτερα τα μεγάλα κουμπιά ή οι μεγάλες κόπιτσες και τα φερμουάρ να είναι στη μπροστινή πλευρά ή προς την υγιή. Επίσης χρησιμεύουν πολύ τα velcro.

ΚΑΛΤΣΕΣ – ΠΑΠΟΥΤΣΙΑ

Ο ασθενής βρίσκεται σε καθιστή θέση και τοποθετεί το ημιπληγικό πόδι πάνω στο γερό γόνατο ή σε ένα σκαμνί. Φοράει την κάλτσα – καλύτερα διπλωμένη – ανοίγει το παπούτσι και το φοράει ακόμα και με τη βοήθεια ενός κόκαλου παπουτσιού με μακριά λαβή. Δένει τα κορδόνια με το ένα χέρι και συνεχίζει με το υγιές πόδι.

ΧΡΗΣΗ ΜΠΑΝΙΕΡΑΣ

Ο ασθενής πλησιάζει τη μπανιέρα με την υγιή πλευρά. Κάθεται στο επιχείλιο κάθισμα της μπανιέρας και σηκώνοντας το ημιπληγικό πόδι με τη βοήθεια του υγιούς μεταφέρεται στη μπανιέρα. Μετακινείται στο μέσο του καθίσματος και σταθεροποιεί τα πόδια του στο αντιολισθητικό πατάκι.

Για να βγει μετακινείται προς το χείλος της μπανιέρας και αν δεν μπορεί να ανασηκώσει το ημιπληγικό πόδι, τότε το υγιές αναλαμβάνει όλο το βάρος της κίνησης. Ταυτόχρονα στρέφει το σώμα του και βγαίνει από τη μπανιέρα αφού βεβαιωθεί ότι τα πόδια του πατούν σταθερά στο έδαφος ή καλύτερα σε αντιολισθητικό πατάκι.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Οι παθήσεις που ευθύνονται για την εγκατάσταση της ημιπληγίας, κατά σειρά συχνότητας είναι: αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις, όγκοι εγκεφάλου και νωτιαίου μυελού, φλεγμονώδη νοσήματα.

• Κύρια συνοδά προβλήματα της ημιπληγίας είναι η αφασία, η απραξία, οι οπτικές και οι αισθητικές διαταραχές.
• Η σπαστικότητα εμφανίζεται στους μυς που λειτουργούν ενάντια στη βαρύτητα και ιδιαίτερα στους εκτατικούς μυς του κάτω άκρου και στους καμπτικούς μυς του άνω άκρου.
• Η σπαστικότητα ευθύνεται για το βαθμό της κινητικής λειτουργίας του άνω άκρου και της άκρας χείρας, ωστόσο δεν είναι καθοριστικός παράγοντας στη λειτουργία του κάτω άκρου και στην ικανότητα της βάδισης.
• Η αξιολόγηση της μυϊκής δύναμης είναι απαραίτητη.
• Τα κύρια προβλήματα στο άνω άκρο αποτελούν η μυϊκή αδυναμία, η απώλεια επιδεξιότητας, η σπαστικότητα και η συνσύσπαση των αγωνιστών και ανταγωνιστών μυών.
• Οι δευτερεύουσες επιπλοκές που επηρεάζουν την αποκατάσταση του άνω άκρου είναι: ο επώδυνος ώμος, το υπεξάρθρημα του ώμου, το σύνδρομο ώμου – άκρας χείρας.
• Το άνω άκρο εμφανίζει σπαστικό καμπτικό πρότυπο με προσαγωγή του ώμου, κάμψη του αγκώνα και πρηνισμό στο αντιβράχιο, αποτέλεσμα του συνδυασμού των κυρίαρχων συνιστωσών των βασικών συνεργειών.
• Τα δάκτυλα, ο αντίχειρας και ο καρπός της άκρας χείρας διατηρούν μια επίμονη καμπτική στάση που συμβαδίζει με το σπαστικό καμπτικό πρότυπο του άνω άκρου.
• Η παρουσία εκούσιας λαβής ένα μήνα έπειτα από την εγκατάσταση της ημιπληγίας, αποτελεί ένδειξη ορισμένης λειτουργικής βελτίωσης στους 6 μήνες.
• Ο μειωμένος κινητικός έλεγχος του κορμού, των άκρων και οι αισθητικές διαταραχές μειώνουν την ισορροπία του ημιπληγικού ασθενή στην καθιστή και όρθια θέση.
• Κατά την όρθια θέση, παρατηρείται πλάγια μετατόπιση του σώματος πάνω από το υγιές κάτω άκρο και ασυμμετρία στη μεταφορά βάρους στα κάτω άκρα.
• Το πάσχον κάτω άκρο εμφανίζει εκτατικό κινητικό πρότυπο, σπαστικότητα στους εκτείνοντες μυς και μυϊκή αδυναμία στους καμπτήρες μυς.
• Στην ημιπληγική βάδιση η ασυμμετρία είναι έντονη στις χρονικές παραμέτρους της βάδισης και παρατηρείται: αυξημένη διάρκεια φάσης στήριξης στο υγιές κάτω άκρο, μειωμένη διάρκεια της φάσης της αιώρησης του υγιούς, μειωμένη διάρκεια της φάσης στήριξης στο πάσχον κάτω άκρο.
• Κατά τη φάση της αιώρησης του ημίπληκτου κάτω άκρου, πραγματοποιείται αυξημένη απαγωγή του ισχίου εξαιτίας της ανεπαρκούς κάμψης αυτού, που συνεπάγεται αύξηση του πλάτους βήματος και περιαγωγή του ημίπληκτου κάτω άκρου.
• Χαρακτηριστικό της ημιπληγικής βάδισης είναι η μειωμένη ταχύτητα και το μειωμένο μήκος βήματος, που επηρεάζονται από την δύναμη των καμπτήρων του ισχίου.
• Κατά την αξιολόγηση του ημιπληγικού ασθενή δεν πρέπει να παραμελείται ο έλεγχος της υγιούς πλευράς καθώς συχνά επηρεάζεται από τη βλάβη του κεντρικού νευρικού συστήματος.

ΕΠΙΛΟΓΟΣ

Η επανενσωμάτωση του ημιπληγικού ασθενή στην καθημερινή ζωή με την επαναφορά της ανεξαρτησίας και της αυτοπεποίθησης, είναι κοινή ευθύνη του γιατρού, του νοσηλευτικού προσωπικού, του φυσικοθεραπευτή, του εργοθεραπευτή, του λογοθεραπευτή, του ψυχολόγου και του κοινωνικού λειτουργού.

Ο δύσκολος και επίπονος δρόμος της αποκατάστασης όμως δεν είναι δυνατόν να ακολουθηθεί δίχως την συνεργασία και των συγγενών. Για τον ασθενή οι άνθρωποι του περιβάλλοντος του είναι ένας βασικός θεραπευτικός παράγοντας που προσφέρει γνώσεις, επεξηγεί και καθοδηγεί.

Η πείρα διδάσκει ότι τα καλά αποτελέσματα αποκατάστασης δεν εξαρτώνται καταρχήν από την ηλικία αλλά από το μέγεθος της εγκεφαλικής βλάβης.

Ο θεραπευτής θα πρέπει να αναπτύξει τη δική του τεχνική και συνεχώς να προσαρμόζει τους χειρισμούς του στον ασθενή ανάλογα με τις αντιδράσεις του. Επίσης θα πρέπει να βρίσκεται σε συνεχή μελέτη και αναζήτηση νέων μεθόδων αλλά και τεχνολογικών μέσων ώστε να εξυπηρετηθούν οι ημιπληγικοί ασθενείς και να ζήσουν τη ζωή τους σε συνθήκες όσο το δυνατόν καλύτερης και ανετότερης διαβίωσης.

Η αυτοεξυπηρέτηση αποτελεί τον πρώτο στόχο στην αποκατάσταση με δεύτερο και τρίτο στόχο την κοινωνική και επαγγελματική αποκατάσταση.

Ευθύμιος Σχοινάς
Φυσικοθεραπευτής¬ - Εργοθεραπευτής
Υπεύθυνος του Τμήματος Φυσικοθεραπείας
της 1ης Νευρολογικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Αθηνών στο Αιγινήτειο  Νοσοκομείο.